广东2018年重点高校招收农村和贫困地区学生报名表

考生姓名

考生号

性别

出生

日期

身份证号

籍贯

电话手机

考生户籍

  市      县      镇       村委会（居委会）       派出所

入户

年月

家庭住址

市     县（区）         镇（街道）           村（居委会）      

就读情况

年级

就读学校

学籍学校

起止日期

就读学校

证明人

起止日期

学籍学校

证明人

高一

高二

高三

备注

法定监护人情况

称谓

姓名

身份

证号

电话

手机

户籍

     市  县       镇     村委会（居委会）         派出所

入户年月

重要说明：1.只填写一位符合条件的法定监护人信息；2.考生的法定监护人应为父亲或母亲，如因特殊情况，法定监护人非考生父亲或母亲，须提供当地派出所或民政部门出具的证明材料；3、如考生法定监护人为父亲或母亲，考生提供的户籍材料证明须能清晰呈现法定监护人与考生之间的亲子关系。

本人保证所填报信息真实、有效。如有虚假或伪造，本人愿意承担由此造成的一切后果。

考生签名：                  年    月    日

毕业中学审查意见

县（市、区）招生办意见

地级市招生办意见

经办人签名：

单位盖章：

年  月  日

经办人签名：

 单位盖章：

年  月  日

  经办人签名：

  单位盖章：

年  月  日